Questionnaire Bilan de vos besoins A. État global Votre énergie actuelle : Très bonBonMoyenFaible Niveau de stress : Très faibleFaibleMoyenÉlevé Vos préoccupations principales : Fatigue / manque d’énergiePrise de poidsTroubles digestifsStress / anxiétéSommeil perturbéDouleurs physiquesDifficulté à gérer mes émotionsProblèmes de peauAutre (préciser) Si “Autre” : Suivant B. Alimentation Votre alimentation : ÉquilibréePlutôt déséquilibréeTrès déséquilibrée Mangez-vous sous émotions ? Oui, souventParfoisRarement / jamais Précédent Suivant C. Émotionnel et mental Êtes-vous vite submergé(e) ? OuiParfoisNon Aimeriez-vous des outils ? OuiPeut-êtreNon Précédent Suivant D. Environnement et relations Votre environnement : Sain et soutenantParfois toxiqueTrès conflictuel Difficulté à poser vos limites : Oui, souventParfoisNon Précédent Suivant E. Attentes et objectifs Changements souhaités dans 3 à 6 mois : Vos attentes de l’accompagnement : Appel découverte ? OuiNonPeut-être Précédent Suivant F. Informations générales Nom, prénom : Âge : Profession / situation actuelle : Adresse mail : Précédent
